Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens

Toestemmingsformulier voor het Opvragen van Medische Gegevens is beschikbaar in zowel PDF– als Word-formaat.

Met onze sjabloon kunt u eenvoudig een toestemmingsformulier opstellen om medische gegevens op te vragen, alle benodigde informatie toevoegen en het proces op een duidelijke manier afronden. Bekijk een voorbeeld voor meer informatie.

Openen

Voorbeeld

Openen

Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens

Dit toestemmingsformulier wordt ingevuld door:

Naam van de patiënt: _______________________________

Adres: _______________________________

Geboortedatum: _______________________________

BSN-nummer: _______________________________

Naam van de zorgverlener: _______________________________

Adres van de zorgverlener: _______________________________

1. Doel van de toestemming

Met dit formulier geef ik toestemming aan de genoemde zorgverlener om mijn medische gegevens op te vragen voor de volgende doeleinden:

– Diagnostisch onderzoek

– Behandeling en zorgplanning

– Overdracht van medische gegevens aan andere zorgverleners indien nodig

2. Medische gegevens

Ik geef toestemming om de volgende medische gegevens op te vragen:

– Medisch dossier

– Medicatiehistorie

– Laboratoriumresultaten

– Behandelhistorie

3. Periode van toestemming

Deze toestemming is geldig voor een periode van:

Van: _______________________________ tot: _______________________________

4. Intrekking van toestemming

Ik begrijp dat ik deze toestemming te allen tijde kan intrekken door een schriftelijk verzoek in te dienen bij de zorgverlener.

5. Handtekening

Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier heb gelezen en begrepen, en geef mijn toestemming zoals hierboven uiteengezet.

Datum: _______________________________

Plaats: _______________________________

Handtekening van de patiënt: _______________________________

Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens

Online invullen

Alle invoervelden zijn voorzien van voorbeelden. U hoeft enkel de informatie in de vierkante haken [ ] aan te passen om het toestemmingsformulier naar uw wensen aan te passen.
Het sjabloon voor Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens wordt omgezet naar PDF precies zoals hier getoond. U kunt het document vervolgens opslaan als Word of direct afdrukken.
Bij vragen over het invullen van dit formulier adviseren wij u om contact op te nemen met een deskundige die u kan helpen bij het documenteren van alle noodzakelijke informatie.

Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens

1. Gegevens van de betrokken partijen

Betrokken partijen:

– [Naam van de patiënt]

– [Adres van de patiënt]

– [Identificatienummer van de patiënt]

– [Naam van de verzoeker]

– [Relatie tot de patiënt]

2. Doel van de gegevensopvraging

Doel van de opvraging:

– Doel: [Beschrijf het doel van de opvraging van medische gegevens, bijvoorbeeld: “De gegevens worden opgevraagd voor een betere behandeling van de patiënt in verband met de huidige medische situatie.”]

3. Soorten gegevens die worden opgevraagd

Gegevenssoorten:

– Gegevens: [Geef aan welke specifieke medische gegevens worden opgevraagd, bijvoorbeeld: “Medische geschiedenis, huidige medicatie, enz.”]

4. Toestemming

Toestemming:

Hierbij geef ik, [Naam van de patiënt], toestemming voor de opvraging van mijn medische gegevens door [Naam van de verzoeker]. Ik begrijp dat deze gegevens uitsluitend zullen worden gebruikt voor het hierboven aangegeven doel.

5. Ondertekening

Ondertekening:

– Patiënt: [Naam en handtekening]

– Verzoeker: [Naam en handtekening]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Hier vindt u belangrijke referenties en zowel officiële als alternatieve bronnen voor het Toestemmingsformulier Opvragen Medische Gegevens:

LUMC (Toestemmingsformulier Medische Gegevens PDF) Laurentiusziekenhuis Roermond (Privacy Toestemmingsverklaring) Huisartsen Monnickendam (Toestemmingsformulier Medische Gegevens) Volg je Zorg (Toestemming Medische Gegevens)