Voorbeeldbrief Medische Verklaring

Voorbeeldbrief Medische Verklaring is beschikbaar in zowel PDF– als Word-formaat.

sjabloon kunt u snel en gemakkelijk een medische verklaring opstellen, de noodzakelijke gegevens invoeren en het proces veilig afronden. Bekijk een voorbeeld voor meer informatie.

Openen

Voorbeeld

Openen

Voorbeeldbrief Medische Verklaring

Aan: _______________________________

Adres: _______________________________

Postcode en Woonplaats: _______________________________

Datum: _______________________________

Onderwerp: Medische Verklaring

Geachte Heer/Mevrouw,

Hierbij bevestigen wij de medische situatie van onderstaande patiënt:

Naam van de patiënt: _______________________________

Geboren op: _______________________________

BSN-nummer: _______________________________

1. Medische Geschiedenis

De patiënt heeft de volgende medische aandoeningen:

– _________________________________________

2. Huidige Behandeling

De patiënt ondergaat momenteel de volgende behandelingen:

– _________________________________________

3. Beperkingen

Gezien de huidige medische toestand zijn er de volgende beperkingen:

– _________________________________________

4. Advies

Het wordt aangeraden dat de patiënt zich houdt aan de volgende richtlijnen:

– _________________________________________

5. Slotverklaring

Deze verklaring is opgesteld naar waarheid en naar beste weten. Voor verdere informatie kunt u contact opnemen met de ondergetekende.

Met vriendelijke groet,

_______________________________

Naam Arts

Specialisatie: _______________________________

Handtekening: _______________________________

Online invullen

Dit document bevat voorbeeldteksten. U hoeft alleen de informatie in de vierkante haken [ ] te vervangen om de medische verklaring aan te passen aan uw situatie.
De sjabloon voor de Voorbeeldbrief Medische Verklaring wordt omgezet naar PDF zoals hier weergegeven. U kunt het document daarna opslaan als Word of het direct afdrukken.
Heeft u vragen over het invullen van deze sjabloon, neem dan contact op met een medisch specialist om ervoor te zorgen dat alle details correct zijn vastgelegd.

Voorbeeldbrief Medische Verklaring

1. Afzenderinformatie

Afzender:

– [Naam van de afzender]

– [Adres van de afzender]

– [Telefoonnummer van de afzender]

– [E-mailadres van de afzender]

2. Ontvangerinformatie

Ontvanger:

– [Naam van de ontvanger]

– [Adres van de ontvanger]

3. Onderwerp

Onderwerp:

– Onderwerp van de brief: [Beschrijf het doel van de medische verklaring, bijv. “Hierbij bevestig ik dat [Naam patiënt] onder mijn behandeling is sinds [datum] en dat hij/zij geschikt is voor [specifiek doel].”]

4. Medische informatie

Medische informatie:

– Medische status: [Geef een samenvatting van de medische toestand van de patiënt, inclusief relevante diagnoses en behandelingen.]

– Aanbevelingen: [Geef aan welke stappen nodig zijn, bijv. “Gezien de huidige toestand van de patiënt raad ik aan om [specifieke aanbevelingen te volgen].”]

5. Slotopmerkingen

Slotopmerkingen:

In deze brief bevestig ik dat de verstrekte informatie waarheidsgetrouwe en nauwkeurige gegevens betreft met betrekking tot de patiënt. Dit document kan wensen worden gebruikt in verbinding met [specifieke doeleinden zoals werk, verzekering, etc.].

6. Ondertekening

Ondertekening:

– Arts: [Naam en handtekening]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Hier vindt u handige referenties en zowel officiële als alternatieve bronnen voor de Voorbeeldbrief Medische Verklaring:

Huisartsenpraktijk van der Spek (Engelse Verklaring PDF) Huisartsenpraktijk Assendelft (Medische Verklaring PDF) De Pionier (Doktersverklaring) Alle Voorbeeldbrieven (Medische Verklaring)