Voorbeeld Medische Urgentie

Voorbeeld Medische Urgentie is beschikbaar als een PDF en een Word document.

sjabloon kunt u snel en eenvoudig een overeenkomst voor medische urgentie opstellen, alle relevante informatie toevoegen en het proces veilig afronden. Bekijk een voorbeeld voor meer details.

Openen

Voorbeeld

Openen

Voorbeeld Medische Urgentie

Wordt gesloten tussen:

Naam van de cliënt: _______________________________

Adres: _______________________________

BSN-nummer: _______________________________

Naam van de zorgverlener: _______________________________

Adres: _______________________________

BIG-nummer: _______________________________

1. Doel van de overeenkomst

Deze overeenkomst heeft tot doel het verlenen van urgente medische zorg aan de cliënt in geval van een noodsituatie.

2. Medische gegevens

De cliënt verklaart de volgende medische informatie beschikbaar te stellen:

Medische geschiedenis: _______________________________

Huidige medicatie: _______________________________

Allergieën: _______________________________

3. Zorgverlening

De zorgverlener zal de volgende diensten verlenen:

Type zorg: _______________________________

Frequentie van zorg: _______________________________

Locatie van zorg: _______________________________

4. Vergoedingen en betalingen

De cliënt stemt in met de volgende vergoedingen:

Totaal bedrag: _______________________________ EUR

Betalingswijze: _______________________________

Termijnen: _______________________________

5. Bijzondere voorwaarden

De partijen komen de volgende bijzondere voorwaarden overeen:

– De zorgverlener zal alle benodigde veiligheidsmaatregelen nemen tijdens de zorgverlening.

– De cliënt verplicht zich tot tijdige betaling van de vergoedingen.

6. Geldigheid van de overeenkomst

Deze overeenkomst treedt in werking op de dag van ondertekening en blijft geldig tot een van de partijen schriftelijk opzegt.

7. Geschillen

Geschillen die voortvloeien uit deze overeenkomst zullen worden voorgelegd aan de bevoegde rechtbank in _______________________________.

8. Handtekeningen

Datum: _______________________________

Plaats: _______________________________

Handtekening cliënt: _______________________________

Handtekening zorgverlener: _______________________________

Online invullen

Alle tekstgebieden bevatten voorbeeldinhoud. U hoeft alleen de informatie in de vierkante haken [ ] te wijzigen om het medische urgentiecontract aan te passen aan uw situatie.
De sjabloon voor Voorbeeld Medische Urgentie wordt geconverteerd naar PDF zoals hier weergegeven. U kunt het document vervolgens opslaan als Word of direct afdrukken.
Bij vragen over het invullen van deze sjabloon, adviseren wij u om contact op te nemen met een professionele juridische adviseur om te waarborgen dat alle informatie correct is vastgelegd.

Voorbeeld Medische Urgentie

1. Partijeninformatie

Partijen:

– [Naam van partij 1]

– [Adres van partij 1]

– [Identificatienummer van partij 1]

– [Naam van partij 2]

– [Adres van partij 2]

– [Identificatienummer van partij 2]

2. Medische Urgentie Beschrijving

Medische Urgentie Beschrijving:

– Beschrijving van de medische urgentie: [Geef een gedetailleerde beschrijving van de situatie die de urgentie rechtvaardigt, inclusief relevante datum(s) en betrokkenen. Bijvoorbeeld: “Op [datum] heeft Partij 1 een medisch noodgeval ervaren dat onmiddellijke aandacht vereiste.”]

– Specifieke medische voorwaarden: [Beschrijf eventuele relevante medische achtergrond, behandelingsvereisten en urgentie-niveau.]

3. Verplichtingen van Partijen

Verplichtingen van Partijen:

– Verplichtingen van Partij 1: [Geef een duidelijke uitleg van de verplichtingen van Partij 1 met betrekking tot de medische zorg of ondersteuning. Bijvoorbeeld: “Partij 1 zal de nodige medische zorg gaan verlenen of organiseren.”]

– Verplichtingen van Partij 2: [Geef een duidelijke uitleg van de verplichtingen van Partij 2 in dit proces. Bijvoorbeeld: “Partij 2 stemt ermee in de medicatie en afspraken te volgen zoals voorgeschreven door de zorgverlener.”]

4. Financiële Overeenkomsten

Financiële Overeenkomsten:

– Financiële afspraken: [Specificeer alle financiële verantwoordelijkheden die voortkomen uit de overeenkomst, zoals betalingen voor medische diensten en verwachte kosten. Bijvoorbeeld: “Partij 1 gaat akkoord met de betaling van €[bedrag] voor de geleverde medische diensten.”]

5. Toestemming en Bevestiging

Toestemming en Bevestiging:

De partijen bevestigen hierbij dat zij volledig op de hoogte zijn van en instemmen met de voorwaarden van deze overeenkomst. Beide partijen verklaren dat alle verstrekte informatie volledig en correct is.

6. Handtekeningen

Handtekeningen:

– Partij 1: [Naam en handtekening]

– Partij 2: [Naam en handtekening]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Hier vindt u waardevolle documentatie en zowel officiële als alternatieve bronnen voor Voorbeeld Medische Urgentie:

Gemeente Helmond (Voorbeelden Urgentieaanvragen) Harmonisch Wonen (Handleiding Aanvraag Urgentie) Gemeente Helmond (Situaties Urgentieaanvragen) Mijn Urgentie (Aanvraag Medische Urgentie)